Czy cystektomia radykalna jest bezpieczna przy ECOG 2?

Czy cystektomia radykalna jest bezpieczna u pacjentów z ECOG 2?

Możliwa, ale wymaga starannej kwalifikacji i optymalizacji stanu zdrowia przed zabiegiem.
ECOG 2 to umiarkowane ograniczenie sprawności. Ryzyko operacji jest wyższe niż u osób w ECOG 0–1. Dlatego decyzja powinna opierać się na pełnej ocenie serca, płuc, nerek, odżywienia i tzw. kruchości biologicznej. Ważne są doświadczenie zespołu oraz dostęp do standardów opieki okołooperacyjnej. U części chorych po odpowiednim przygotowaniu zabieg jest realną opcją. U innych lepsze będzie leczenie oszczędzające pęcherz albo leczenie systemowe. Kluczowe są cele pacjenta, oczekiwany efekt onkologiczny i jakość życia po operacji.

Jak ocenić ryzyko powikłań przed operacją przy ECOG 2?

Najpierw wykonuje się kompleksową ocenę kardiologiczną, pulmonologiczną i anestezjologiczną.
W praktyce obejmuje to wywiad, badanie fizykalne i badania krwi, ocenę pracy serca i płuc oraz wydolności wysiłkowej. Pomocne są proste skale, na przykład ocena stanu ogólnego, obciążenia chorobami współistniejącymi oraz stopnia kruchości. U wielu chorych sprawdza się też odżywienie i masa mięśniowa. Ważne jest wykrycie i leczenie niedokrwistości, zakażeń dróg moczowych, zaburzeń glikemii i niedoborów żywieniowych. W ośrodkach stosuje się ścieżki ERAS, które zmniejszają ryzyko po operacji. Decyzję o metodzie znieczulenia i technice operacyjnej podejmuje zespół po analizie wszystkich danych.

Jakie choroby współistniejące najbardziej zwiększają ryzyko?

Najczęściej obciążają serce, płuca, nerki, odżywienie i krzepliwość.
Na ryzyko powikłań wpływają między innymi:

• niewydolność serca, choroba wieńcowa, nieuregulowane nadciśnienie
• przewlekłe choroby płuc, zwłaszcza obturacja i ograniczona rezerwa oddechowa
• przewlekła choroba nerek i zaburzenia elektrolitowe
• cukrzyca z wahaniami glikemii i polineuropatią
• niedożywienie, sarkopenia i niedobór białka
• otyłość lub bardzo niska masa ciała
• nawracające zakażenia, przewlekłe stany zapalne, immunosupresja
• przebyte incydenty zakrzepowo‑zatorowe i zaburzenia krzepnięcia
• palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu

Sumowanie się obciążeń podnosi ryzyko bardziej niż pojedynczy czynnik.

Czy minimalnie inwazyjne metody zmniejszają ryzyko okołozabiegowe?

Często tak, zwłaszcza w zakresie utraty krwi i czasu dochodzenia do sprawności.
Cystektomia radykalna może być wykonana metodą otwartą albo minimalnie inwazyjną w asyście robota. Techniki małoinwazyjne zwykle oznaczają mniejsze nacięcia i lepszą wizualizację pola operacyjnego. W wielu ośrodkach wiąże się to z krótszym pobytem w szpitalu i szybszą mobilizacją. Jednocześnie operacja trwa czasem dłużej i wymaga gazu w jamie brzusznej, co nie u każdego będzie korzystne. O wyborze decyduje stan ogólny, budowa ciała, przebytych zabiegów i doświadczenie zespołu. Bezpieczeństwo zależy bardziej od kwalifikacji i jakości opieki niż od samej technologii.

Jakie są realne wskaźniki śmiertelności i powikłań po zabiegu?

Są istotne i różnią się między ośrodkami, a przy ECOG 2 rosną.
Po cystektomii mogą wystąpić powikłania wczesne i późne. Do wczesnych należą niedrożność porażenna, zakażenia, krwawienie, powikłania zakrzepowo‑zatorowe, nieszczelność zespolenia oraz problemy stomijne. Później zdarzają się zwężenia, przepukliny i zaburzenia czynności nerek. Istnieje także ryzyko zgonu w okresie okołooperacyjnym. Warto poprosić ośrodek o własne, aktualne dane dotyczące powikłań, ponownych przyjęć i reoperacji. To pomaga lepiej porównać ryzyko i korzyści.

Jak przygotowanie przedoperacyjne i rehabilitacja mogą poprawić wynik?

Poprawiają rezerwy organizmu i obniżają ryzyko powikłań.
Skuteczna jest tzw. prehabilitacja, czyli plan na kilka tygodni przed operacją:

• żywienie bogate w białko i korekta niedoborów
• leczenie niedokrwistości i zakażeń
• odstawienie palenia i ograniczenie alkoholu
• proste ćwiczenia siłowe i tlenowe, trening oddechowy
• edukacja w zakresie odprowadzenia moczu i opieki nad stomią

W szpitalu znaczenie mają protokoły ERAS, wczesne uruchamianie, odpowiednie nawodnienie, kontrola bólu i cukrów. Po wypisie ważna jest kontynuacja ruchu, pielęgnacja stomii lub cewki oraz regularne kontrole.

Kiedy warto rozważyć leczenie oszczędzające pęcherz zamiast operacji?

Gdy ryzyko operacji jest wysokie albo istnieją sprzyjające warunki onkologiczne.
W wybranych przypadkach można rozważyć leczenie skojarzone z zachowaniem pęcherza. Najczęściej obejmuje ono maksymalne przezcewkowe usunięcie guza, a następnie radiochemioterapię. Najlepiej sprawdza się przy guzach ograniczonych, bez rozległej dysplazji śródnabłonkowej, bez niedrożności moczowodu i przy sprawnym pęcherzu. Ta droga wymaga dyscypliny, ścisłej kontroli i świadomości, że czasem konieczna bywa późniejsza operacja ratująca. W przypadku choroby rozsianej priorytetem pozostaje leczenie systemowe.

Jak podjąć decyzję o cystektomii radykalnej przy ECOG 2?

Wspólnie z zespołem, po bilansie ryzyka, korzyści i oczekiwań.
Pomocne kroki:

• potwierdzenie zaawansowania choroby i omówienie celów leczenia
• pełna ocena ryzyka chirurgicznego i plan optymalizacji stanu zdrowia
• porównanie metod operacyjnych i sposobów odprowadzenia moczu
• rozmowa o alternatywach z zachowaniem pęcherza oraz owszem, o ich ograniczeniach
• poznanie doświadczenia ośrodka i wyników leczenia
• uwzględnienie wartości i preferencji pacjenta

Takie podejście zwiększa szanse na leczenie dopasowane do zdrowia i planów życiowych.